Ce înseamnă să fii sănătos mintal?
Cât de bine pot distinge profesioniștii din domeniul sănătății mintale un om sănătos de unul cu probleme mentale?

Psihologul Dr. David Rosenhan de la Universitatea Stanford a fost mult timp interesat de aceste două întrebări. În 1969 a conceput un experiment unic pentru a găsi răspunsuri la aceste întrebări. În perioada 1969-1972 Rosenhan și alți șapte subiecți perfect sănătoși au intrat sub acoperire în diferite spitale de psihiatrie, afișând manifestări și comportamente nebunești pentru a vedea dacă medicii de acolo își pot da seama dacă se prefac. Rezultatul a fost uluitr: medicii psihiatri nu au putut face diferența între comportamentul și manifestările lor și cele ale celor care erau deja internați in spitale, pentru diferite probleme de sănătate mintală.

Cei opt subiecți sănătoși ai experimentului Rosenhan au intrat în 12 spitale psihiatrice diferite, toate cu excepția unui singur stat sau federal, răspândite în cinci state americane. Acești pseudopacienți erau compuși din trei femei și cinci bărbați, inclusiv Rosenhan însuși, ale cărui ocupații variau de la psiholog la pictor. Participanții și-au asumat nume și profesii false și au fost instruiți să stabilească întâlniri la spitale și susțin că au auzit voci ciudate murmurând cuvinte precum „gol” și „pustiu” (aceste cuvinte au fost menite să evoce o criză existențială, ca în „Viața mea este goală și pustie”). Pe baza acestor întâlniri, fiecare pseudopacient a fost internat în spitalul în care au intrat.

Potrivit raportului de referință din 1973 publicat de Rosenhan despre experimentul său, “On Being Sane in Insane Places”, niciunul dintre pseudopacienți nu credea cu adevărat că vor fi internați atât de ușor. Nu numai că fiecare pseudopacient a fost internat, dar toți, cu excepția unuia, au primit un diagnostic de schizofrenie (celălalt diagnostic a fost „psihoză maniaco-depresivă”). Tot ce făcuseră era să se prefacă că au halucinații auditive. Nu au prezentat alte simptome și nu au inventat detalii false despre viața lor, în afară de numele și profesiile lor. Cu toate acestea, au fost diagnosticați cu tulburări psihologice grave.

Odată internați în spitale și diagnosticați, pseudopacienții erau lăsați singuri. Nimeni nu știa când medicii îi vor considera apți pentru eliberare - sau când și dacă vor afla că se prefac. La începutul experimentului, cea mai mare îngrijorare a pseudoacienților a fost că vor fi „expuși imediat ca impostori și vor fi făcuți de rușine”, potrivit lui Rosenhan. Dar, după cum s-a dovedit, nu a fost nevoie să își facă griji din acest punct de vedere.

A existat un „eșec uniform în recunoașterea sănătății” la oricare dintre pseudopacienți, a scris Rosenhan, și niciunul dintre ei nu a fost descoperit vreodată de personalul spitalului. Pseudopacienții nu au prezentat simptome noi și chiar au raportat că vocile ciudate au dispărut, totuși medicii și personalul au continuat să creadă că diagnosticul lor a fost corect.

De fapt, personalul spitalului a observat comportamentul total normal din partea pseudopacienților și l-a caracterizat ca fiind anormal. De exemplu, Rosenhan i-a instruit pe pseudopacienți să ia notițe despre experiențele lor. O asistentă care a observat această luare a notelor a scris într-un raport zilnic că „pacientul se angajează în comportamentul scris”.

După cum a observat Rosenhan, medicii și personalul medical au presupus că diagnosticul lor a fost corect, reformulând tot ceea ce au observat astfel încât să fie în armonie cu acel diagnostic: „Având în vedere că pacientul se află în spital, el trebuie să aibă tulburări psihologice. Și având în vedere că prezintă aceste tulburări, scrierea continuă trebuie să fie o manifestare comportamentală a acestei tulburări, poate un subset al comportamentelor compulsive care sunt uneori corelate cu schizofrenia.”

La fel, unul dintre pseudopacienți a fost un bărbat care și-a descris viața de acasă raportând cu adevărat că a avut o relație tensionată cu soția sa, cu care s-a certat ocazional, și cu copiii, pe care i-a lovit minim pentru un comportament nepotrivit. Dar, pentru că a fost internat într-un spital de psihiatrie și a fost diagnosticat cu schizofrenie, în raportul său de externare scria că „încercările sale de a controla emoționalitatea cu soția și copiii săi sunt punctate de izbucniri furioase și, în cazul copiilor, de bătăi”. Dacă bărbatul nu ar fi fost pacient într-un spital de psihiatrie, viața sa obișnuită, banală, cu siguranță nu ar fi fost descrisă în tonuri atât de întunecate.

„Diagnosticul nu a fost în niciun fel afectat de sănătatea relativă a circumstanțelor vieții unui pseudopacient”, a scris Rosenhan. „Mai degrabă, s-a produs invers: percepția circumstanțelor sale a fost modelată în întregime de diagnostic”.

Și pe lângă faptul că și-au menținut cu încăpățânare diagnosticul, personalul spitalului a tratat pseudopacienții cu răceală. Interacțiunile cu personalul au variat de la cel mai dezinteresat la cel abuziv în cel mai rău caz. Chiar și atunci când pseudopacienții au încercat să se socializeze cu personalul într-o manieră prietenoasă și conversațională, răspunsurile au fost superficiale (atunci când au fost date). 

Dar, în timp ce personalul spitalului a tratat pseudopacienții prost și niciodată nu și-a dat seama că se prefac, pacienții efectivi nu au avut probleme cu detectarea lor. Când cercetătorii au reușit să țină evidența, 35 din 118 pacienți reali i-au acuzat în mod flagrant pe pseudopacienți că se prefac, unii afirmând direct: „Nu ești nebun. Ești jurnalist sau profesor. ” Cu toate acestea, medicii nu și-au dat seama niciodată. Pseudopacienții au fost eliberați în cele din urmă – internările lor variind între 7 și 52 de zile, cu o medie de 19 -, dar toți cu același diagnostic cu care au fost admiși. Cu toate acestea, au fost externați, deoarece medicii au decis că starea lor era „în remisie”.

Rosenhan a scris mai târziu:
„În niciun moment în timpul oricărei spitalizări nu a fost pus vreun semn de întrebare cu privire la simularea vreunui pseudopacient. Nici în evidența spitalului nu există indicii că statutul pseudopacientului era suspect. Mai degrabă, dovezile sunt arată fără echivoc că, odată etichetat schizofrenic, pseudopacientul a rămas cu acea etichetă. Dacă pseudopacientul urma să fie externat, el trebuie să fie în mod natural „în remisie”; dar nu era sănătos și, în opinia instituției, nu fusese vreodată sănătos”.

Moștenirea experimentului Rosenhan
„Este clar că nu putem distinge oamenii sănătoși de pacienții din spitalele de psihiatrie”, a scris Rosenhan la începutul concluziei raportului său. Rosenhan a teoretizat că disponibilitatea spitalelor de a interna persoane sănătoase a rezultat din ceea ce este cunoscut ca o eroare „de tip 2” sau „fals pozitiv”, ceea ce duce la o mai mare disponibilitate de a diagnostica o persoană sănătoasă ca fiind bolnavă decât o persoană bolnavă ca sănătoasă. Acest tip de gândire este ușor de înțeles: eșecul diagnosticării unei persoane bolnave are de obicei consecințe mai grave decât diagnosticarea greșită a unei persoane sănătoase. Cu toate acestea, consecințele acestuia din urmă pot fi grave.
Oricum ar fi, rezultatele experimentului Rosenhan au provocat senzație. Oamenii au fost uimiți de nesiguranța diagnosticelor psihiatrice și de ușurința cu care personalul spitalului a fost înșelat. Cu toate acestea, unii cercetători au criticat experimentul Rosenhan, afirmând că raportarea necinstită a pseudopacienților cu privire la simptomele lor a făcut experimentul invalid, deoarece rapoartele de sine ale pacienților sunt una dintre pietrele de temelie pe care sunt construite diagnosticele psihiatrice. Dar alți cercetători au aprobat și confirmat metodele și rezultatele lui Rosenhan, unii chiar reproducând parțial experimentul său și ajungând la concluzii similare.

Desigur, nici Rosenhan nu a fost primul american care a scos în lumină latura întunecată a sistemului de sănătate mintală. În 1887, jurnalista Nellie Bly a intrat sub acoperire într-un azil de bolnavi psihic și și-a publicat descoperirile sub numele de “Zece zile într-o casă de nebuni”.
Bly a ajuns la concluzia că mulți dintre ceilalți pacienți erau la fel de „sănătoși” ca ea și au fost trimiși în mod nedrept la azil. Munca lui Bly a dus la o anchetă a Marelui Juriu care a încercat să facă examenele psihiatrice mai amănunțite în încercarea de a se asigura că persoanele mai puțin „sănătoase” vor fi fost instituționalizate.

Aproape un secol mai târziu, Rosenhan a arătat că domeniul medical în ceea privește sănătatea mintală mai avea încă un drum lung de parcurs pentru a-i putea distinge în mod fiabil și consecvent pe cei sănătoși de cei bolnavi.
După publicarea rezultatelor experimentului Rosenhan, Asociația Americană de Psihiatrie a schimbat “Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale”. Noua versiune a manualului, publicată în 1980, a prezentat o listă mai amănunțită de simptome pentru fiecare boală mintală și a afirmat că, pentru a diagnostica un pacient cu o anumită tulburare, trebuiau să fie prezente simptome multiple, spre deosebire de doar una. Aceste modificări ale manualului au supraviețuit până în prezent, deși nu a fost încă determinat în mod concludent dacă a avut succes în prevenirea diagnosticelor false.

Poate că experimentul Rosenhan ar putea fi duplicat astăzi. Deoarece pseudopacienții experimentului Rosenhan nu vor fi niciodată capabili să vorbească despre participarea lor și pentru că au fost scrise puține lucruri despre cursul studiului în sine, a devenit un experiment dificil de discutat și criticat - pur și simplu nu era destul de argumentat.  Cu toate acestea, cercetările ulterioare care au folosit documentația descoperită din experimentul original au descoperit în cele din urmă o eroare în studiul lui Rosenhan.

În cartea sa din 2019 despre experimentul Rosenhan, “Marele pretendent”, jurnalista Susannah Cahalan a citat surse primare, precum corespondența, notările în jurnal și extrase din cartea neterminată a lui Rosenhan. Și astfel, documentația găsită de Cahalan, a contrazis efectiv rezultatele pe care Rosenhan le-a publicat, asupra anumitor puncte. În primul rând, Cahalan a susținut că Rosenhan însuși, când era sub acoperire într-o instituție ca parte a propriului experiment, le-a spus medicilor că simptomele sale erau destul de severe, ceea ce ar explica de ce a fost diagnosticat atât de repede. Acest lucru este semnificativ, deoarece contravine raportului lui Rosenhan, care susținea că le-a spus medicilor unele simptome relativ ușoare, tocmai ceea ce a făcut ca diagnosticul acestor medici să pară o astfel de reacție exagerată. Mai mult, când Cahalan a reușit în sfârșit să depisteze unul dintre pseudopacienți, el și-a rezumat experiența într-o instituție cu un singur cuvânt - „pozitiv”. O respingere clară a groazei pe care pseudopacienții lui Rosenhan ar fi îndurat-o în spitale. Dar Rosenhan ar fi ignorat aceste date atunci când a redactat raportul. „Rosenhan a fost interesat de diagnostic și este în regulă așa, dar trebuie să respecți și să accepți datele, chiar dacă datele nu susțin preconcepțiile tale”, a spus pseudopacientul în cauză, Harry Lando.

CONCLUZII
Rosenhan a ajuns la concluzii îndrăznețe în urma acestui studiu: “Este clar că în spitalele de psihiatrie nu putem distinge un om sănătos mintal de pacient real”. Rosenhan a atras atenția asupra spitalului care a diagnosticat un pseudopacient cu depresie maniacală. Aceasta este o tulburare mai tratabilă decât schizofrenia. Rosenhan a remarcat faptul că persoanele mai înstărite sunt mai susceptibile de a fi diagnosticate cu probleme mai ușoare, care au rezultate terapeutice mai bune, ceea ce arată că clasa ta socială afectează modul în care ești diagnosticat.
În special, Rosenhan a identificat o tendință spre erori de tip I (fals-pozitiv) în diagnosticele normale, dar și spre erori de tip II (negativ-negativ) atunci când „miza este mare”, de exemplu, atunci când spitalul știe că diagnosticele sale sunt evaluate.

Ceea ce Rosenhan atrage atenția în lucrarea sa este modul în care „etichetarea” poate avea un impact foarte negativ asupra modului în care cazul o persoane este privită din punct de vedere terapeutic, modul în care eticheta respectivă le poate afecta viitorul și că poate trebuie să ne gândim dacă etichetele și diagnosticul sunt întotdeauna utilizate într-un mod util/sănătos.